ブラジリアン柔術ワンマッチ大会 「サニーロールBJJ 」大会申込書 日時:2019年6月9日(日) 開催場所:若宮広場 野外特設リング (矢場町交差点若宮公園・公武堂 MACS 向かい) ※雨天決行 *必須項目 *氏名 Name *よみ(ひらがな) *性別 Sex 男 male女 female *身長 Height *通常体重 Weight *生年月日 Date of Birth年1955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 *メールアドレス E-mail 郵便番号 zipcode *住所 Address *電話番号 Tel *団体名 Dojo/Gym 下記リストより団体名を選択してください ALIVEALIVE三重CB IMPACTFIGHT STYLEGBF/エンジョイジムエンジョイジムGrip Jiu-JitsuGROUNDSLAM MORIYAMAGSB多治見ISHITSUNA MMA GYMKSPMACS GYMNBJCNEXNEXイチムエTani Lucas TeamTREE RUL BJJX-TREME柔術アカデミーイチケン柔術アカデミー豊橋柔真會スプラッシュ総合格闘技道場ハーヴェストチームバルボーザジャパンチームバルボーザジャパン大垣チームバルボーザジャパン蒲郡バッファローMMAブルテリアボンサイ和術慧舟會常滑道場フリー 上記に団体名がない場合はこちらに入力してください *団体電話番号 *指導者 Trainer *帯色 belt 白青紫茶黒 *年齢カテゴリ ジュブナイルアダルトマスター1マスター2マスター3マスター4マスター5マスター6 *階級別カテゴリ 道着込み計量となります。 ルースター級ライトフェザー級フェザー級ライト級ミドル級ミディアムヘビー級ヘビー級スーパーヘビー級ウルトラヘビー級 *2試合出場を希望しますか?いずれかにチェックを入れてください。 強く希望場合によっては希望絶対に1試合がいい *同日開催の他の大会にも出場しますか?チェックを入れてください。(マッチメイクの参考にします。) いいえストライキングチャレンジコンテンダーズリーグSBセントラルトーナメントアマチュアDEEPグラップリングチャレンジ ◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience ◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record(柔術、グラップリング、総合格闘技など出来るだけ細かく) 私は大会ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖像権及びにそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。 上記内容に同意します 上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。 Δ