アマチュアDEEP公武堂ファイト 大会申込書

アマチュアDEEP公武堂ファイト43

日時:2021年9月26日(日)
開催場所:愛知県名古屋市・若宮広場 野外特設リング

緊急事態宣言や、その他の要因により開催が延期となる場合があります。予めご了承ください。

*必須項目

    *氏名 Name

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    男 male女 female


    *身長 Height

    *通常体重 Weight

    *生年月日 Date of Birth

    *メールアドレス E-mail

    郵便番号 zipcode

    *住所 address

    *電話番号 Tel


    *団体名 Dojo/Gym
     下記リストより団体名を選択してください

     

    上記に団体名がない場合はこちらに入力してください
    ※フリーの方は出場をお断りしています

    *団体電話番号 

    *団体メールアドレス E-mail
     連絡は団体あてに行います。

    *指導者 Trainer

    *ルール rule
    A:パウンドありB:ボディパウンドあり

    *年齢カテゴリ
      レギュラー(3分×2ラウンド)マスターズ(2分×2ラウンド)※40歳以上

    *階級別カテゴリ

     


    ◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience

    ◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record
    ※マッチメイクの参考にしますので、総合格闘技、キックボクシング、柔術、グラップリングなど出来るだけ細かく書いてください。

    ◆ 備考
    ※上記以外で伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。


    私は今大会に出場するにあたり、下記の条件に従うことを誓います。

    1. 大会開催中は、主催者、大会事務局、スタッフの指示に従います。万一この指示に従わず損害、損失を受けた、あるいは与えた場合は自己の責任において処理致します。
    2. 大会開催中はレフェリー、ジャッジ、大会スタッフによる応急処置、事務局の選択するドクターによる治療、移送、緊急の手術に同意し、自己の治療費を負担致します。
    3. 私は「アマチュアDEEP」という競技・そのルールを理解し、試合において、または自分や他人の作為・不作為・不注意により、損害・損失・傷害・重傷・機能麻痺・最悪、死亡にいたる危険があることを承知致します。また、不可知の危険がある事も承知致します。
    4. 私は本大会のルールをよく熟知しており、レフェリー・ジャッジが行う判定・判断について一切の申し立てを致しません。
    5. 私は本大会に出場するに当たり、所属ジム・道場の許可・承諾を得ています。
    6. 私は本大会への出場に関して、自己の責任において出場するものとし、これによって生じた損害・損失・傷害等について、大会事務局・主催者・大会スポンサー・開催会場・本大会の関係者に対して訴訟しない事を署名し誓約致します。

    上記内容に同意します