グラップリングツアー出場申込書 (株)公武堂 presents【NAGOYA FIGHT FES.2019】 グラップリングツアー2019 ワンマッチ大会「グラップリングチャレンジ」 日時:2019年6月9日(日) 開催場所:愛知県名古屋市・若宮公園 若宮広場 野外特設リング 矢場町交差点 名古屋高速高架下(公武堂向かい) *必須項目 *氏名 Name *よみ(ひらがな) *性別 Sex 男 male女 female *身長 Height *通常体重 Weight *生年月日 Date of Birth年19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 *メールアドレス E-mail 郵便番号 zipcode *住所 Address *電話番号 Tel *団体名 Dojo/Gym 下記リストより団体名を選択してください ALIVEALIVE三重CB IMPACTFIGHT STYLEGBF/エンジョイジムエンジョイジムGrip Jiu-JitsuGROUND COREGROUNDSLAM MORIYAMAGSB多治見IMPACTO大阪ISHITSUNA MMA GYMKSPMACS GYMNBJCNEXNEXイチムエNR柔術SAI-GYMT-BLOODTani Lucas TeamTREE RUL BJJX-TREME柔術アカデミー頂柔術イチケン柔術アカデミー豊橋今成柔術柔真會神越流吹田柔術スプラッシュ総合格闘技ゴンズジム総合格闘技道場ハーヴェスト総斗會三村道場 越前支部高田馬場道場チームバルボーザジャパンチームバルボーザジャパン大垣チームバルボーザジャパン蒲郡ナゴヤファイトクラブバッファローMMAパラエストラ東大阪バルボーザジャパン東京ブルテリアボンサイ八尾ブラジリアン柔術リバーサルジム新宿Me,Weロータス世田谷和術慧舟會和術慧舟會常滑道場フリー 上記に団体名がない場合はこちらに入力してください *団体電話番号 *指導者 Trainer *クラス(必須) ビギナーアドバンスエキスパート *年齢カテゴリ(必須) アダルトマスターシニア *階級別カテゴリ(必須) -下記より選択してください-<男子>57kg以下級63kg以下級69kg以下級75kg以下級81kg以下級87kg以下級93kg以下級99kg以下級99kg超級<女子>48kg以下級(女子)53kg以下級(女子)57kg以下級(女子)63kg以下級(女子)69kg以下級(女子)75kg以下級(女子)81kg以下級(女子)81kg超級(女子) *2試合出場を希望しますか?いずれかにチェックを入れてください。 強く希望場合によっては希望絶対に1試合がいい *同日開催の他の大会にも出場しますか?チェックを入れてください。(マッチメイクの参考にします。) いいえストライキングチャレンジコンテンダーズリーグSBセントラルトーナメントアマチュアDEEPサニーロールBJJ ◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience ◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record(柔術、グラップリング、総合格闘技など出来るだけ細かく) 私は大会ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖像権及びにそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。 上記内容に同意します 上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。 Δ