カンペオナートクリアンサ2017 大会申込書

日時:2017年6月18日(日)
開催場所:愛知県豊田市・スカイホール豊田 多目的道場

*必須項目

*選手氏名 Name

*よみ(ひらがな)

*性別 Sex
男 male女 female


*身長 Height

*通常体重 Weight ※道着・帯込の体重をご記入ください

*生年月日 Date of Birth

*メールアドレス E-mail

郵便番号 zipcode

*住所 address

*電話番号 Tel


*団体名 Dojo/Gym
 下記リストより団体名を選択してください

 

上記に団体名がない場合はこちらに入力してください

*団体電話番号 

*指導者 Trainer

*帯色 belt


*年齢カテゴリ

*階級別カテゴリ
※年齢カテゴリで体重が違います(「キッズ柔術カテゴリ別体重階級」参照)。
道着込み計量となります。


◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience

◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record


私は大会ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。
大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。
本大会に関するあらゆる著作権・肖像権及びにそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。

上記内容に同意します

*保護者氏名 protector