アマチュアDEEP公武堂ファイト33 大会申込書

日時:2017年6月11日(日)
開催場所:愛知県名古屋市・矢場町交差点若宮公園若宮広場(公武堂MACS向かい)野外特設リング

*必須項目

*氏名 Name

*よみ(ひらがな)

*性別 Sex
男 male女 female


*身長 Height

*通常体重 Weight

*生年月日 Date of Birth

*メールアドレス E-mail

郵便番号 zipcode

*住所 address

*電話番号 Tel


*団体名 Dojo/Gym
 下記リストより団体名を選択してください

 

上記に団体名がない場合はこちらに入力してください

*団体電話番号 

*指導者 Trainer

*ルール rule
A:パウンドありB:ボディパウンドありC:パウンド禁止D:パウンド・ヒールホールド禁止

*試合時間
3分×2ラウンド2分×2ラウンド

*階級別カテゴリ

*ストライキングチャレンジにも出場しますか?どちらかにチェックを入れてください。(マッチメイクの参考にします。)
はいいいえ


*2試合出場を希望しますか?いずれかにチェックを入れてください。
強く希望場合によっては希望絶対に1試合がいい


◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience

◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record
※マッチメイクの参考にしますので、総合格闘技、キックボクシング、柔術、グラップリングなど出来るだけ細かく書いてください。


私は大会ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。
大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。
本大会に関するあらゆる著作権・肖像権及びにそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。

上記内容に同意します