アマチュアDEEP公武堂ファイト ケージ大会申込書

アマチュアDEEP公武堂ファイト in SPLASH CAGE vol.6

日時:2018年10月28日(日)
開催場所:愛知県岡崎市・スプラッシュ内ケージ

*必須項目





*氏名 Name

*よみ(ひらがな)

*性別 Sex
男 male女 female


*身長 Height

*通常体重 Weight

*生年月日 Date of Birth

*メールアドレス E-mail

郵便番号 zipcode

*住所 address

*電話番号 Tel


*団体名 Dojo/Gym
 下記リストより団体名を選択してください

 

上記に団体名がない場合はこちらに入力してください

*団体電話番号 

*指導者 Trainer

*ルール rule
A:パウンドありB:ボディパウンドありC:パウンド禁止D:パウンド・ヒールホールド禁止

*試合時間
3分×2ラウンド2分×2ラウンド

*階級別カテゴリ

*2試合出場を希望しますか?いずれかにチェックを入れてください。
強く希望場合によっては希望絶対に1試合がいい


◆ 武道・格闘技歴 及び 段位 Martial Arts Experience

◆ 主な戦績・入賞歴 Fighting Record
※マッチメイクの参考にしますので、総合格闘技、キックボクシング、柔術、グラップリングなど出来るだけ細かく書いてください。

◆ 備考
※上記以外で伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。


私は今大会に出場するにあたり、下記の条件に従うことを誓います。

  1. 大会開催中は、主催者、大会事務局、スタッフの指示に従います。万一この指示に従わず損害、損失を受けた、あるいは与えた場合は自己の責任において処理致します。
  2. 大会開催中はレフェリー、ジャッジ、大会スタッフによる応急処置、事務局の選択するドクターによる治療、移送、緊急の手術に同意し、自己の治療費を負担致します。
  3. 私は「アマチュアDEEP」という競技・そのルールを理解し、試合において、または自分や他人の作為・不作為・不注意により、損害・損失・傷害・重傷・機能麻痺・最悪、死亡にいたる危険があることを承知致します。また、不可知の危険がある事も承知致します。
  4. 私は本大会のルールをよく熟知しており、レフェリー・ジャッジが行う判定・判断について一切の申し立てを致しません。
  5. 私は本大会に出場するに当たり、所属ジム・道場の許可・承諾を得ています。
  6. 私は本大会への出場に関して、自己の責任において出場するものとし、これによって生じた損害・損失・傷害等について、大会事務局・主催者・大会スポンサー・開催会場・本大会の関係者に対して訴訟しない事を署名し誓約致します。

上記内容に同意します